調査項目を読み解く ~4月~

  1-1麻痺等の有無

(1)調査項目の定義
ここでいう「麻痺等」とは、神経または筋肉組織の損傷、疾病により、筋肉の随意的な運動機能が低下または消失した状況を言う。

(2)選択肢の選択基準
ー認定調査員テキスト2009(改訂版)参照

(3)調査上の留意点
・装具や介護用品、器具類を使用している場合は、使用している状態で選択する
・関節に著しい可動域制限があり、関節の運動が出来ないために目的の確認動作が行えない場合を含む(麻痺ありと評価する)
・主治医意見書の麻痺に関する項目とは選択基準が異なる
以上が調査員テキストに記載してある文言ですが、この他に私個人が付け加える留意点は以下のとおりです。
・日常生活の支障をもって判断するものではない
・リハビリの状況も含めて評価する
・手指、足趾はそれぞれ上肢、下肢に含む
・確認動作の「静止した状態で保持」には何秒間などの定めはない

なお、「手指、足趾はそれぞれ上肢、下肢に含む」根拠は以下のとおりです
①認定調査員テキストの「選択肢の選択基準 6.その他(四肢の欠損)」で「いずれかの四肢の一部(手指・足趾を含む)…。と手指足趾を四肢の一部としている事
②麻痺・拘縮の有無の確認方法の基になったと考えられる[厚労省通知 身体障害認定基準]では、手・手指は上肢、足・足趾は下肢に含まれている

(4)実際に行った状況と日頃の状況が異なる場合は、一定期間(概ね過去1週間)の状況において、より頻回な状況に基づき選択する

「麻痺等の有無」は、調査員が判断に迷う項目としてあげられるものの上位にランクされています。

その理由は以下のようなものによると思われます。
1、どのくらいの角度まで上下肢を上げたら確認動作ができたと判断するのか?
2、下肢の麻痺については「関節に著しい可動域制限があるために確認動作ができない場合は『麻痺あり』と判断するが、軽度の可動域制限の場合は他動的に伸ばすことが出来る最大角度まで自力で伸ばしたり曲げたりできる場合は『麻痺なし』と評価する」となっているが、ここで言う「著しい」「軽度」とは具体的にはどのくらいの可動域制限を指すのか?
3、「静止した状態を保持」とあるが、どんな状態でどの位静止できればいいのか?
4、「その他」には具体的にはどのような状態が該当するのか?
などなど

厳密な角度や時間で評価すると「麻痺あり」が増えてしまう?

麻痺の確認動作でも、ここでは判断に困るケースが多い下肢について取り上げます。そして、その確認方法として椅子に座位になって施行する方法について解説していきます。

まず、施行するに当たり以下の2つの条件をクリヤーしていることとします。
① 椅子に座った時に膝が概ね直角になる高さの椅子を用いること
② 大腿部(太もも)が座面から離れないこと

大腿部がほぼ水平になっている状態で膝を伸ばして下腿部(膝から先)を水平にし、そのまま静止した状態を保持できれば麻痺は「ない」を選択します。
判断に困るのは、膝関節に可動域制限があり膝を伸ばしても下肢がまっすぐにならない場合です。
この場合について調査員テキストでは
1.関節に著しい可動域制限があり、関節の運動ができないために目的の確認動作ができない場合は麻痺に含まれる
2.軽度の可動域制限の場合は関節の動く範囲で確認動作を行う
とし、その確認方法を図に示して「膝関節に拘縮があるといった理由や下肢や膝関節の生理学的な理由などで膝関節の伸展そのものが困難であることによって水平に足を挙上できない場合には、他動的に最大限動かせる高さまで挙上することができ、静止した状態で保持できれば麻痺は『なし』を選択する」となっています。
これらを総合すると、
膝に可動域制限があり、下肢を水平にできない場合について
①著しい可動域制限がある場合は麻痺と判断する
②軽度の可動域制限の場合は、他動的に最大限動かせる高さまで自力で挙上することができなければ麻痺と判断する
と言う事になります。
この「著しい」と「軽度」の線引きをどうするかが悩ましい問題です。

これに関して、H27年度に厚労省の事業として行われた「地域差の要因分析に関する調査研究事業」によれば、可動域制限がある場合にそれが軽度でも「できない」と判断したり、背中の角度など確認動作姿勢を厳密に決めて施行して「できない」と評価した市町村の要介護度分布は、全国平均のそれと明らかに乖離していたとの報告があります。

アンケートやヒヤリングでは「膝を直角に曲げた状態から約70度まで伸ばすことができるか」で判断している調査員が多い

前述の調査研究とは別に、市町村によっては「○○度まで上げられるか」と具体的な角度を決めて判断したり、特記事項に確認動作での角度を記載することを求めるところもあるようです。しかし、厚労省ではこのような調査員テキストに記載されていない解釈については特に言及しておらず、必ずしも厳密な判断を求めるものではないこと、その状況を特記事項に記載して認定審査会に判断を委ねる、としており、具体的な角度などについてはあくまでも保険者での判断となっています。また実際に厳密な角度を判断基準とするならば理学療法士が使うような「角度計」を携帯する必要が出てきます。
このような状況を考慮したうえで、具体的なことを述べるとすれば「他動的に概ね70度ほど膝を伸ばすことができる」かを可動域制限が「著しい」または「軽度」の判断基準としている調査員の方が多いようです。そのうえで、その角度まで膝から先を自分で伸ばすことができるかどうかで麻痺の評価をすることになります。

ここで正式な角度の表示をしますと、図1で示した通り膝を伸ばした状態が0度、直角に曲げた(屈曲)状態が90度です。

<図1>


ですから、先に書いた「椅子に座って膝を70度ほど伸ばした状態」とは、正式には(医学的には)「20度ほど膝関節を屈曲した状態」を言います。
静止の状態や時間については別の機会に述べたいと思います。

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