認定審査会に伝わる特記を書くPart2|麻痺等の有無

ポイント

・多くの保険者では、麻痺と評価する場合の具体的な状況を記載することを求めています。特記事項は選択肢の判断根拠や間違った選択肢になっていないかの確認・判断材料になりますので、具体的な角度などを記載しましょう。
・震え・しびれ・痛みなど、起居動作や介助の方法に関連する身体状況がある場合は、確認動作ができる場合でも特記に記載します。

定義や選択基準はこちら

記載例選択肢ポイント
確認動作可能ない確認動作ができる場合の一般的な記載です。
既定の動作ができるないこの表現でも構いません
脳梗塞後遺症で右不全片麻痺があるが確認動作はできる。ない確認の動作は出来ている場合でも、状況の説明を記載すると状態像の理解につながります。
確認動作はできるが、両足に外反母趾があり外側に強く変形している。ない確認動作ができる場合でも、日常生活に影響している疾患・状況などがあれば記載します。
(対象者は腰椎圧迫骨折でコルセットを使用)体幹ベルトを装着してしての動作確認。麻痺の確認動作はできる。ない日頃補装具を使用している場合はその状況を特記事項に記載します。
両上下肢の確認動作は可能だが、両手とも常に振戦があり、手を完全に握ることが出来ない。その他確認動作ができる場合でも振戦や四肢の機能低下など、日常生活に影響している状況の場合は、麻痺の項目あるいは関連する介助の方法の項目に記載します。
右上下肢に麻痺があり右上肢は45度しか挙上できなかったが、それ以外は確認動作が出来た。右上肢“右上下肢に麻痺がある”と記載してある場合、審査会としては麻痺の状況が気になると思われます。「それ以外の確認動作は出来た」と記載はありますが、右下肢の状況にも触れておいたほうが良いでしょう。
両下肢筋力低下のため、両下肢は確認位置まで挙上できない。両下肢確認動作ができない場合はその理由が判る記載をすると読み手も状況が判りやすくなります。
両下肢は30度程度しか挙上できない。両下肢挙上角度を表現する場合、どこを起点としているかを記載しないと読む人によって解釈が変わります。このケースの場合、膝を直角に曲げた状態から30度程度挙上できたものと推察します。医学的には膝を真っすぐに伸ばした角度が0度で膝を直角に曲げた角度が90度です。このケースの場合は「膝を約60度曲げた状態から伸ばせない」と記載することをお勧めします。
両下肢は床から10㎝ほどしか挙上できない。両下肢下肢の挙上状況を角度ではなく、床から〇〇㎝と表現したケースです。わずかな挙上の場合はイメージできますが、20㎝・30㎝となるとイメージできなくなります。やはり角度で表現するのが良いと考えます。
両下肢の挙上保持は不十分で両足関節も可動域制限がある。両下肢・その他「不十分」の記載では適切な選択か判断できません。具体的な角度で表現記載するべきです。
右上肢は肩関節に可動域制限があり、途中までの挙上。右上肢右上肢は肩の高さまで上げられない状況と思われますが、状態像を理解する意味でも挙上できる具体的な角度を記載するべきです。
指示が通らず挙上は出来ないが両上肢は動かす仕草が見られるため麻痺はない。両下肢確認動作をやってもらえない場合は、日頃の類似行為で判断することになっています。両上肢は確認動作ができるとした根拠と、両下肢は出来ないと判断した根拠を記載するべきです。

 

他のケースも見たい方はこちら!


■調査員テキストには載っていない評価のポイントや、現場で判断に悩むケースを多数紹介。

■判断に悩むケースの選択肢と選択理由を説明