調査項目を読み解く ~5月~


5月の読み解く項目 1-1麻痺等の有無(後編) 1-2拘縮の有無

1-1麻痺等の有無(後編)

(1)「選択肢6.その他」について
認定調査員テキストでは、「1-1麻痺等の有無」の項目で「その他」を選択するのは
①いずれかの四肢の一部(手指・足趾を含む)に欠損がある場合
②上肢・下肢以外に麻痺がある場合
となっています。
実は[6.その他]は特記事項を記載するために設けられた選択肢で、「その他」を選択しても1次判定には影響しません。

(2)なぜ「その他」を選択しても1次判定に影響しないのか?
一次判定(一次判定ロジック)の流れを図にすると以下のようになります。

各基本調査項目の選択肢には、中間評価項目得点が付いており、これは樹形モデルの分枝点の基準に使われます。「麻痺等の有無」の中間評価項目得点は下記のとおり。

麻痺の種類 中間評価項目得点
ない 6.5
いずれか1肢のみ 5.5
両下肢のみ 3.9
右上下肢あるいは左上下肢 3
その他の四肢の麻痺 0

最下段の「その他の四肢の麻痺」とは
①両上肢の麻痺
②上肢と下肢の麻痺があり、それぞれ左右別の場合
③四肢のうち三肢に麻痺がある場合
が該当します。

これで判るように、調査員テキスト「麻痺等の有無」の選択肢の「その他」にある「いずれかの四肢の一部(手指・足趾を含む)に欠損がある場合」「上肢・下肢以外に麻痺がある場合」のどちらも中間評価項目得点の麻痺の種類には含まれていません。すなわち「その他」は一次判定には関わっていないのです。
「その他」が一次判定に係わらない理由は私にも解りませんが、推測するに1次判定の麻痺の項目は上下肢の確認動作ができるか否かを評価するものであり、欠損や上下肢以外の麻痺についてはその状況や日常生活への支障を認定審査会で2次判定に反映させる流れになっているものと思われます。

麻痺の項目で「その他」を選択した場合は特記事項記載が必須

「その他」を選択しても、一次判定の基本調査項目による要介護認定等基準時間には反映されていないので特記事項記載は必須です。
「その他」を選択した場合は、必ず部位と状況、必要に応じて日常生活への支障などを特記事項に記載します。なお、具体的な介護の手間については2群の関連項目に記載します。

1-2 拘縮の有無

(1)調査項目の定義
ここでいう「拘縮」とは、対象者が可能な限り力を抜いた状態で他動的に四肢の関節を動かしたときに、関節の動く範囲が著しく狭くなっている状況をいいます。

(2)選択肢の選択基準
ー認定調査員テキスト2009(改訂版)参照

(3)調査上の留意点
・確認時には本人または家族の同意を得たうえで行う。
・装具や介護用品、器具類を使用している場合は、使用している状態で選択する
・股関節、膝関節などで人工関節置換術を行っている場合は確認動作の施行が可能か本人または介護者に確認してから行う。
・確認時には声をかけながら、ゆっくり行う。
・疼痛のために関節の動く範囲に制限がある場合はそれ以上は動かさず、そこまでの状態で評価する。
・四肢が欠損していることによって目的とする確認動作が行えない場合は、欠損している部位の選択肢も選択する
・寝たきりの方の場合は、筋力低下によって肩関節が脱臼をおこしやすくなっているので、入院・施設入所している寝たきりの方の調査の場合は看護師などに確認動作が可能かを確認した方が良いでしょう。

「拘縮の有無」も認定調査員のアンケートでは、「麻痺の有無」と同様に判断に迷う項目の一つにあげられている。

拘縮の有無で判断に迷うのは膝関節だと思われます。麻痺の有無同様に可動域の制限において、どの程度の制限をもって「関節の動く範囲が著しく狭くなっている」と評価するかで迷いますよね。
拘縮の場合も4月のこの欄で紹介した「麻痺の有無」のように、認定調査員に対するアンケートやヒヤリングでは「膝を真っすぐに伸ばした状態から約20度以上屈曲した状態で、他動的にもそれ以上伸ばすことができない」場合を「著しい可動域制限がある」「拘縮あり」と判断する目安にしている調査員の方が多いと思われます。私も実際そうしています。

選択肢「5.その他」は特記事項を記載するための選択肢で、一次判定には関与していない

肩関節、股関節、膝関節以外の関節の拘縮或いは四肢の一部に欠損がある場合は「その他」を選択します。この場合も「麻痺等の有無」と同様、中間評価項目得点に含まれないので一次判定には関与していません。その他を選択した場合には特記事項に具体的な部位や状況を記載します。

具体的なケース"拘縮"

ケース 選択肢/選択理由
肘に軽度の可動域制限があり、最大限まで肘を伸ばした状態では腕は胸の高さまでしか上がらないが、、肘を曲げた状態では他動的に肩の高さまで上げることができる ない
肩関節の拘縮の有無は、他動的に腕を肩の高さまで上げられるかどうかで判断するもので、肘関節の状態は問わない
肩関節脱臼の既往があり、再脱臼の恐れがああるため医師から上肢を肩の高さまで上げないように指示されている 肩関節
医学的理由で確認動作ができない場合は該当する
右股人工関節全置換術の既往歴がある。2W前右股関節脱臼で入院し、現在は整復されて常時固定用装具を着けている。装具使用では確認動作ができない 股関節
装具を日常的に使用している場合は使用した状態で評価する
以前交通事故で下腿骨骨折の既往歴がある。その後遺症で膝の可動域制限があり、まっすぐには伸びるが、屈曲は他動的にも直角には出来ない 膝関節
膝関節を真っすぐに伸ばした状態から90度程度まで曲げることができない場合は制限ありとする
円背が強く、背が伸ばせない その他
他動的にも胸椎や腰椎の動く範囲に制限がある場合はその他を選択する

6月は 1-3寝返り  1-4起き上がり を読み解きます。

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